Χειρουργικές επεμβάσεις θυρεοειδούς αδένα
Χειρουργικές επεμβάσεις θυρεοειδούς αδένα
Απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν όλοι οι κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς αδένα που έχουν διαγνωστεί προεγχειρητικά είτε δια βιοψίας με λεπτή βελόνη (FNA) είτε κατόπιν θετικής ανοικτής βιοψίας τραχηλικού λεμφαδένα, καθώς επίσης και όλες οι περιπτώσεις όζων με ισχυρή υποψία κακοήθειας βασισμένη σε κλινικά ή απεικονιστικά κριτήρια.
Η εγχείρηση εκλογής είναι η ολική θυρεοειδεκτομή, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό αναλόγως της ύπαρξης διηθημένων τραχηλικών λεμφαδένων και του ιστολογικού τύπου του καρκινώματος του θυρεοειδούς αδένα.
Σε περίπτωση ύπαρξης καλώς διαφοροποιημένου θυρεοειδικού καρκινώματος συχνότατα επιβεβλημένη είναι η συμπληρωματική θεραπεία με χορήγηση Ραδιενεργού Ιωδίου
Αλλες σχετικές ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι:
Φυσικά απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελούν πολυοζώδεις βρογχοκήλες πολύ μεγάλου μεγέθους που προκαλούν πιεστικά φαινόμενα στην τραχεία.
Η ολική θυρεοειδεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής στις περιπτώσεις όπου υπάρχει διαπιστωμένη κακοήθεια ή ισχυρή υποψία κακοήθειας.
Συχνά μπορεί να συνδυαστεί με κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό, στις περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία επινέμησης της νόσου στους επιχώριους λεμφαδένες.
Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει διήθηση πλάγιων τραχηλικών λεμφαδένων η ολική θυρεοειδεκτομή πρέπει να συνδυάζεται με κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό και σύστοιχο (ομόπλευρο) πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό.
Η ολική θυρεοειδεκτομή θεωρείται μια χειρουργική επέμβαση ρουτίνας για τον εξειδικευμένο χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων. Ο ασθενής νοσηλεύεται 24 ώρες μετά το χειρουργείο και εξέρχεται σε άριστη κατάσταση, οντας ικανός για σχεδόν κάθε δραστηριότητα και χωρίς την ανάγκη λήψης αναλγητικής φαρμακευτικής αγωγής.
Η επέμβαση πραγματοποιείται με μια πολύ μικρή εγκάρσια τομή στον τράχηλο μήκους 3-4 εκατοστών, εκτός βέβαια από τις περιπτώσεις θυρεοειδών αδένων πολύ μεγάλων διαστάσεων οπότε και τα όρια της τομής επεκτείνονται αναλόγως, με άριστο πάντα αισθητικό αποτέλεσμα.
Οι ειδικές επιπλοκές της επέμβασης είναι:
Τα παραπάνω ποσοστά επιπλοκών αφορούν χειρουργούς εξειδικευμένους στο αντικείμενο της Ενδοκρινικής Χειρουργικής, ενώ σε μη εξειδικευμένους αυξάνονται κατά τρόπο αντιστρόφως ανάλογο με την εμπειρία του χειρουργού.
Η χρησιμοποίηση νευροδιεγέρτη κατά την θυρεοειδεκτομή για τον εντοπισμό και την αξιολόγηση της λειτουργικότητας του παλίνδρομου λαρυγγικού και πνευμονογαστρικού νεύρου δεν είναι απολύτως απαραίτητη σε πρώτες επεμβάσεις, είναι όμως απολύτως απαραίτητη σε επανεπεμβάσεις.
Περισσότερα σχετικά με τη χρήση του νευροδιεγέρτη θα βρείτε στην αντίστοιχη υποενότητα.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου είναι πολλές φορές αναγκαίος στον καρκίνο του θυρεοειδούς. Διακρίνουμε τον κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό που αφορά την εξαίρεση κυτταρολιπώδους ιστού και λεμφαδένων μεταξύ τραχείας και κοινών καρωτίδων αριστερά και δεξιά και τον πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό που αφορά την εξαίρεση κυτταρολιπώδους ιστού και λεμφαδένων στην πλάγια τραχηλική χώρα επί τα εκτός των καρωτίδων.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική επέμβαση που πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό στην χειρουργική ενδοκρινών αδένων, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται όχι μόνο το καλύτερο ογκολογικά δυνατό αποτέλεσμα, αλλά και να μειώνονται στο ελάχιστο οι πιθανές επιπλοκές που αφορούν κακώσεις πολλών και ιδιαίτερα σημαντικών νεύρων που διέρχονται στην εν λόγω ανατομική περιοχή.
Ο τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός είναι η χειρουργική επέμβαση που μπορεί να συνδυαστεί με την ολική θυρεοειδεκτομή προκειμένου να αντιμετωπιστεί χειρουργικά ο καρκίνος του θυρεοειδούς αδένα.
Όταν διαγνωστεί καρκίνος θυρεοειδούς αδένα τότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση ολικής θυρεοειδεκτομής. Σε αρκετές περιπτώσεις όμως υπάρχει ανάγκη και καθαρισμού τραχηλικών λεμφαδένων, που παρουσιάζεται κυρίως στους ιστολογικούς τύπους του θηλώδους και μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς αδένος.
Η ανάγκη αυτή μπορεί να φανεί προεγχειρητικά στον απεικονιστικό έλεγχο με υπερηχογράφημα τραχήλου. Το υπερηχογράφημα αυτό θα πρέπει να πραγματοποιείται πάντα από έναν έμπειρο Ακτινολόγο στο συγκεκριμένο πεδίο. Εφόσον υπάρξει η υπερηχογραφική υποψία διηθημένων λεμφαδένων μπορούμε μέσω μιας παρακέντησης να επιβεβαιώσουμε το εύρημα.
Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι σε κάποιες περιπτώσεις είναι τόσο χαρακτηριστική η υπερηχογραφική εικόνα διήθησης των λεμφαδένων που δεν χρειάζεται καν η παρακέντηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνδυάζουμε την ολική θυρεοειδεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου διακρίνεται σε:
1)Κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός
Αφορά τον κυτταρολιπώδη ιστό και τους λεμφαδένες που βρίσκονται μεταξύ των κοινών καρωτίδων και περιλαμβάνει προτραχειακούς και παρατραχειακούς λεμφαδένες. Προκειμένου να επιτευχθεί ο κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός με το καλύτερο δυνατό ογκολογικά αποτέλεσμα απαραίτητη είναι η παρασκευή και η διαφύλαξη της ανατομικής ακεραιότητας των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων αμφοτερόπλευρα, ενώ είναι υψίστης σημασίας η αναγνώριση και η διατήρηση των παραθυρεοειδών αδένων.
Σε κάθε περίπτωση είναι αρκετά συχνή η ισχαιμία των παραθυρεοειδών αδένων μετά το χειρουργείο η οποία είναι συνήθως παροδική. Στο διάστημα αυτό και μέχρι να ομαλοποιηθεί η λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων είναι επιβεβλημένη η χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D στον ασθενή. Σε περίπτωση μόνιμης βλάβης πρέπει η υποκατάσταση ασβεστίου να γίνεται εφ’όρου ζωής.
2) Πλάγιος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός
Αφορά τον κυτταρολιπώδη ιστό και τους λεμφαδένες επί τα εκτός των κοινών καρωτίδων. Διακρίνουμε τον δεξιό πλάγιο και τον αριστερό πλάγιο τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό.
Είναι αυτονόητο ότι ο πλάγιος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός συμπληρώνει τον κεντρικό τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό στις περιπτώσεις καρκίνου θυρεοειδούς αδένα. Ο πλάγιος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός είναι ένα πολύ λεπτό και ανατομικό χειρουργείο διότι πρέπει να προφυλαχθούν σημαντικά αγγεία και νεύρα της περιοχής.
Στο πλάγιο τραχηλικό διαμέρισμα πρέπει να προσεχθούν:
Κακώσεις στα παραπάνω νεύρα μπορούν να επιφέρουν σημαντικά προβλήματα στον ασθενή που εξαρτώνται από τη θέση και το είδος της κάκωσης. Σημαντική βοήθεια για την πιο ασφαλή διενέργεια των ανωτέρω χειρουργικών επεμβάσεων αποτελεί η χρήση νευροδιεγέρτη, η οποία μπορεί να δώσει πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση των εξής νεύρων:- παλίνδρομου λαρυγγικού
Ο τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός στις περιπτώσεις καρκίνου θυρεοειδούς πρέπει να πραγματοποιείται από εξειδικευμένο χειρουργό με εμπειρία στο πεδίο αυτό (Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων).